개인정보 제공 및 활용 동의서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호				접수일자
정보주체 (상이 / 사망자)	소 속				계 급
	군 번				성 명
	주민등록번호 -				(사망일자 / 상이일자)
신청인	성 명				주민번호 -
	상이 / 사망자와 관계				전화번호
	주 소
정보제공 목 적	1. 전공사상심사위원회 심사자료로 활용 2. 신청인과 그 유족 또는 가족에 대한 지원 사무
「군인사법」제54조의2·제54조의3에 따라 중앙전공사상심사위원회 사망 또는 상이구분 재심사와 관련하여 정보주체(신청인 포함)의 개인정보 및 고유식별정보를 국방부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
대리인			(서명 또는 인)
국방부장관 귀하
1. 정보의 활용 목적 : 「군인사법」에 따른 중앙전공사상심사위원회 사망 및 상이구분 결정 2. 수집하려는 정보의 보유기관 : 국가보훈처, 국가인권위원회, 국민권익위원회, 국가기록원, 군검찰부, 군사법원, 법원, 검찰청, 경찰청, 행정심판위원회, 국민건강보험공단, 민간의료기관, 국방부 산하 각 기관 및 부대의 장 3. 정보를 제공받는 기관 : 국방부(중앙전공사상심사위원회) 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구 5. 중앙전공사상심사위원회 심사와 관련하여 정보주체(신청인 포함)의 개인정보 및 고유식별정보 활용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사망 및 상이구분을 위한 중앙전공사상심사위원회 심사간 입증자료 부족 등으로 불이익을 받을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]