(상이자용)
중앙전공사상(상이) 심사 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자
상이자	소 속	계 급
군 번	성 명
생년월일	입대일자/전역일자
상이발생일	진단명	최종진료병원
신청인	성 명	생년월일
상이자와 관계	전화번호
주 소
재심사 신청사유	구체적 내용 기술
※ 기술 방법 : 재심사를 신청하시는 사유를 6하원칙에 의거 기술해 주시기 바랍니다.(기술란 부족시 별지 첨부 가능)
수행내용	법원(손해배상 소송, 보훈처 비해당 취소 처분 소송 등), 국민권익위원회, 국가인권위원회, 보훈처 ※ 진행했던 항목에 “○” 표시해 주시기 바라며, 관련자료 첨부바랍니다.
「군인사법」제54조의3에 따라 위와 같이 중앙전공사상심사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국방부장관 귀하
첨부서류	1. 가족관계증명서, 제적등본 등 가족관계 확인가능 서류 1부(상이자와 신청인이 다를 경우) 2. 기타 서류 (희망 시 추가 제출)	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]
(사망자용)
중앙전공사상(사망) 심사 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자
사망자	소 속	계 급
군 번	성 명
생년월일	사망일자
신청인	성 명	생년월일
사망자와 관계	전화번호
주 소
재심사 신청사유	구체적 내용 기술
※ 기술 방법 : 재심사를 신청하시는 사유를 6하원칙에 의거 기술해 주시기 바랍니다.(기술란 부족시 별지 첨부 가능)
수행내용	법원(손해배상 소송, 보훈처 비해당 취소 처분 소송 등), 군의문사진상규명위원회, 국민권익위원회, 국가인권위원회, 보훈처, 조사본부 ※ 진행했던 항목에 “○” 표시해 주시기 바라며, 관련자료 첨부바랍니다.
「군인사법」제54조의3에 따라 위와 같이 중앙전공사상심사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국방부장관 귀하
첨부서류	1. 가족관계증명서, 제적등본 등 가족관계 확인가능 서류 1부(필수) 2. 기타 서류 (희망 시 추가 제출)	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]