참고인 진술서
신청인	성 명		생년월일
	상이 / 사망자와 관계		전화번호
	주 소
참고인	성 명		생년월일
	신청인과 관계		전화번호
	주 소
진술내용	※ 기술 방법 : 진술내용을 6하원칙에 의거 기록해 주시기 바랍니다.(기술란 부족시 별지 첨부 가능)
중앙전공사상심사위원회 심사간 참고인으로 참석하여 위와같이 진술할 예정이니 심사간 참고바랍니다.
년 월 일
참고인		(서명 또는 인)
국방부장관 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]